索赔完整性任务小组:为收入周期基准测试和流程改进标准化拒绝指标伟德国际博彩官网

医疗保健提供者,包括医院、卫生系统和医生实践,依靠一个有效和高效的收入周期,以确保他们从医疗计划和其他第三方支付方获得其组织应支付的全部款项。伟德国际博彩官网在这些努力的许多障碍中,健康计划的索赔拒绝在过去几年里迅速增加。拒付数量的增加以及相关的收入损失对财务可持续性构成了障碍,并增加了提供者的收取成本。尽管有许多新的工具、文档化的过程、新的软件和新兴的技术,越来越多的拒绝消耗了许多提供者的资源,给他们的成本结构带来压力。

制定拒绝索赔的标准定义和类别为提供者和健康计划之间创建了一种通用语言,对改进工作至关重要。此外,如果没有强有力的数据来确定和支持索赔问题、程序和解决办法方面的趋势,就会继续花费不必要的资金。除了在组织层面增加提供者的管理成本外,这些支出还增加了美国医疗保健系统的管理负担和浪费。总的来说,据估计,医疗保健管理复杂性是一个节省2656亿元的机会领域

本报告的总体目标是通过创建和定义用于测量和基准的索赔解决标准和度量,促进管理的简化、一致性和透明度,以及提高自动化程度,改善患者体验,提高收益性能。这一广泛目标包括:

  • 创建工具来帮助划定拒绝管理问题的范围
  • 建立对拒付管理问题和医疗保健行业相关成本的认识
  • 促进提供者、临床医生和健康计划之间的合作,共同寻找解决方案
  • 帮助减少管理拒绝和改进索赔完整性所需的基础设施
  • 这项工作将持续进行,并将随着法规和环境因素的变化而发展。

当HFMA建立索赔完整性工作小组时,它要求该小组确定一个过程,以衡量拒绝管理努力的结果,超越标准的收入周期指标,包括伟德国际博彩官网HFMA的MAP关键性能指标(kpi)。中提供了索赔完整性kpi如何开发的信息附录1.工作队工作的主要成果是本报告中所述的指标:

  • 初始拒绝率(以数量和美元的百分比表示)
  • 主要否认率
  • 拒绝冲销占患者服务净收入的百分比(HFMA MAP Key AR-6)
  • 从最初拒绝到上诉的时间
  • 从最初拒绝到索赔解决的时间
  • 驳回最初拒绝申请的百分比(参考收费、数量和住院拒绝申请转换为观察)
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在以病人为中心的收入循环中拒绝管理伟德国际博彩官网

HFMA以患者为中心的收入周期路线图说明了医疗保健伟德国际博彩官网收入周期中的复杂性和行动要点。医疗保健机构面临的一个日益严重的问题是否认。被拒绝的索赔是由健康保险计划接收和处理并作出否定决定的索赔。这会导致付款延迟、收入损失和患者满意度下降。在收入周期路线图中,有许多领域会阻止或产生否定,这就是为什么理伟德国际博彩官网解在何处针对性能改进和减少浪费是如此重要。

医疗保健领域日益严峻的财务现实只会增加对高效和有效的收入周期运作的需求。伟德国际博彩官网从安排病人预约到解决索赔拒绝,必须注意细节和数据完整性,以避免返工和拒绝,这只会增加本已增加的收入周期绩效压力。伟德国际博彩官网解决拒绝的主要风险和原因需要数据和指标来确定机会和挑战。为此,HFMA成员开发了一套实用的工具,以支持所有医疗保健组织的财务可持续性和增加积极的消费者和患者体验。

以患者为中心的收入周期路线图伟德国际博彩官网

索赔完整性的关键性能指标

初始拒绝的数量和费用的百分比-索赔级别

目的。索赔级别的初始拒绝总数趋势指标。本报告中介绍的kpi为标准化和基准测试提供了基础。工作组还认识到,报告和分析初始拒绝指标的最佳实践将在索赔线级别。下一层次的细节定义在附录2

价值。提供数量和美元发生率的总体趋势,突出潜在的流程、系统或数据问题。

笔记

  • 对于这两个kpi,“拒绝索赔”被定义为只包括针对给定索赔的第一个拒绝。如果对一项索赔有多次否认,则选择第一个按时间顺序拒绝的报告。如果一个索赔有多个拒绝,且拒绝日期相同,则会任意选择其中一个拒绝作为初始拒绝。
  • UB04:不包括“XX7”类型的账单(所有的重新账单);1500:不包括第22栏中有“R”的任何索赔和所有其他申报单。
  • 对于美元使用总费用。

公式

初始拒绝率的百分比索赔数量 初始拒绝索赔总额
÷
总索赔提交*
初始拒绝率的百分比说美元 初始拒绝索赔总额
总费用
÷
总要求提交
总费用

*报告月份开始前3个月期间的平均值

主要的否认

目的。具体与患者的初级健康计划有关的拒绝的趋势指标。

价值。为主要索赔提供具体的、详细的拒绝率,强调潜在的流程、系统或数据问题。

公式

过去四周的零汇款总数
÷
在过去4周内,主要付款人的汇款总数*只有**

*付费和零付费
* *不包括重复

拒绝冲销占患者服务净收入的百分比

HFMA MAP键AR-6

目的。当所有上诉努力都已用尽或供应商选择注销预期支付金额时,最终处理损失补偿的趋势指标。

价值。表明提供商满足支付人要求的能力和支付人准确支付索赔的能力。

笔记。对于“作为抵免注销的净美元”,使用报告月份中作为抵免注销的总美元,减去收回金额。

公式

冲销净美元
是否认
÷
月平均净
病人服务收入
X 病人的金融体系
损益表

从最初的拒绝到上诉的时间

目的。衡量拒绝上诉程序的及时性。

价值。了解内部流程效率的趋势和比较。

公式

从初始日期开始计算天数
拒绝汇款直到上诉提交日。

从最初的拒绝到索赔解决的时间

目的。衡量索赔解决过程的及时性。

价值。了解趋势、比较和健康计划与合同呼吁周转时间的内部流程效率。

公式

从初始日期开始计算天数
在索赔解决之前拒绝汇款

*支付或不支付余额为零

最初驳回的百分比

目的。拒绝申诉成功的表现和趋势指标。

价值。了解拒绝上诉的效率和有效性,以及具体计划或拒绝类型的潜在问题(例如,住院患者被推翻并转换为观察)。

请注意。分子和分母应计算同一周期,以保证适当的输出。

公式

总费用 最初的否认被推翻并被支付
(推翻及已支付申索的总费用)
÷
支付和调整的总初始拒绝美元
(总费用)
索赔数量 最初的否认被推翻并被支付
(要求卷)
÷
已支付和调整的初始拒绝总额
(要求卷)
转换为
观察
总住院病人拒绝推翻和支付
转换为观察
÷
所有住院病人的否认被推翻,
支付和调整

总结

这些kpi为索赔完整性过程和性能的一致度量和报告提供了基础。医疗保健需要从根本上改变声称完整性的方法。这些工具代表了解决行业范围内的拒绝问题的第一步。真正的工作在于分析、合作和改善整个医疗保健行业的绩效。这种正在进行的工作将有助于减少医疗保健的管理复杂性,从而在宏观层面减少不必要的支出。

附录1:索赔完整性kpi是如何开发的

工作队通过确定需要解决的核心问题的范围开始其工作。这被确定为所有出院后提交的索赔拒绝管理问题。在收入周期过程中,与抵伟德国际博彩官网免相关的关键点有很多,但有必要识别和定义类型,以确保测量的标准化和完成。虽然不是完全全面的,但这为索赔的类型和相应的拒绝提供了明确的界限。

一旦核心问题确定,该小组就考虑如何对不同类型的拒绝进行分类。初步确定了若干类别,包括医疗需要和护理水平、资格、授权和通知。这些类别虽然很有帮助,但代表了一定程度的细节,可能难以标准化,从而降低了基准测试的价值。但是,从拒绝管理的角度来看,这些信息仍然是有价值的,因为它代表了内部处理拒绝的商定结构。因此,我们将它们作为拒绝管理的推荐分类。

下一步是定义这个简短的关键过程或性能度量列表的组成部分,并为一个有意义的度量开发计算。结果,工作组转向了测量以及如何在更高的细节级别上处理它。这包括考虑广泛的、可比性的指标,许多公司目前都在使用这些指标进行收入周期管理。伟德国际博彩官网

作为一个起点,工作组从两个行业标准开始kpi HFMA地图与拒绝相关的:“MAP Key AR-5:汇款拒绝率”和“MAP Key AR-6:拒绝注销占患者服务净收入的百分比”。这些都是趋势指标,工作组深入研究了它们和其他潜在的措施,为行业提供了改进索赔完整性的先进指标。

除了MAP key,工作组还审查了几十个额外的数据和指标。然而,由于不同市场中不同供应商的细微差别和具体情况,并不是所有供应商都有价值或具有可比性。工作组成员使用的许多现有指标都是共享的,为标准kpi的创建和开发提供了基础。工作队成员及其小组对这些资料进行了汇总和审查。然后,工作组作为一个小组对指标进行评估。经过严格的审查过程后,确定了报告中提出的指标。

一旦确定这些指标是真正的kpi,并且可以在所有类型的提供者组织中轻松定义、捕获、度量和比较,任务小组就为每个指标创建了标准定义。考虑到医疗保健提供商收入周期运营中的各种系统和功能,要使这些指标保持简单但有意义,需要进行大量的思考和考虑。伟德国际博彩官网

这些kpi提供了一个急需的度量结构,以开始标准化提供者的性能,并支持确定最佳实践和改进解决方案。

例子否定类别

医疗需要和护理水平
住院患者/门诊患者>观察对比住院患者
否认天
不足的临床
按下调
标准解释/应用程序

资格
协调的好处

  • 271付款人来源问题
  • information-covered / noncovered病人的责任

资格信息

  • 标准保险“卡”信息
    • 关键字段
    • 条形码
    • 电子文件格式
    • 用于分类的产品类型

授权
定义当/如果需要
确认的授权

  • 更明确的授权/批准的解释

住院病人授权
门诊授权
推荐
诊断代码和CPT更改
及时性

通知
278年标准化
网络更新

附录2:初始拒付的费用百分比和成交量线水平

本报告中介绍的kpi为标准化和基准测试提供了基础。工作组还认识到,最佳做法是报告和分析最初的拒绝度量将位于索赔线级别。下一个详细级别的定义如下。

初始拒绝率的百分比说美元 初始拒绝索赔总额
线水平的总费用
÷
提交的索赔行数
总费用*

*报告月份开始前3个月期间的平均值

笔记.“总初始拒绝索赔在行级总费用”包括所有初始拒绝,基于索赔调整原因代码,在给定的索赔。如果一个索赔有多个拒绝,每个具有相同拒绝日期的CPT将被包括在内,因为它们都应该被包括在报告和跟踪中。

邮寄/记录的行项目拒绝的费用金额应该是行项目的费用,而不是重复每个被拒绝的CPT代码的完整索赔。

初始拒绝率的百分比索赔数量 初始拒绝索赔总额(行级)
÷
提交的索赔总额(行级)*

*报告月份开始前3个月期间的平均值

笔记.包括所有最初的拒绝,基于索赔调整原因代码,对给定的索赔。如果一个索赔有多个拒绝,每个CPT将包括在内,具有相同的拒绝日期;它们都应该包括在报告和跟踪中。

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